Lebens,-Alters- und Behindertenhilfe e.V. Rathenow

Lebens-, Alters- und Behindertenhilfe e.V.
Frau Zeugner
Schopenhauer Str. 18 c
14712 Rathenow

Anlage zum Antrag auf Fahrkostenregelung

Ausweis- Nr.: 10.04/LAB/ /01/RN

Name	Vorname
PLZ/Ort	Straße
Telefon	Fax
1. Abholung ab Hauseingang erforderlich
Abholung aus der Wohnung erforderlich
2. bei Abholung aus der Wohnung: Etage:
Fahrstuhl vorhanden	ja:___ nein:___
Rollstuhlfahrer	ja:___ nein:___
wenn ja	Faltrollstuhl:___ E-Rollstuhl:___ Sonstige:___
Transport im Rollstuhl erforderlich	ja:___ nein:___
MZ "B" im Schwerbehindertenausweis	ja:___ nein:___

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit der Weiterleitung dieser Anlage an den Lebens-, Alters- und Behindertenhilfe e.V. (LAB) in Rathenow einverstanden.

Ort, Datum:

Unterschrift: