Lebens,-Alters- und Behindertenhilfe e.V. Rathenow

Wenn Sie Mitglied im Lebens-, Alters- und Behindertenhilfe e.V. Havelland werden möchten, dann drucken Sie sich bitte dieses Antragsformular aus und schicken es uns ausgefüllt per Post oder Fax zu.

An:
Lebens-, Alters- und Behindertenhilfe e.V.
Schopenhauer Str. 18 c
14712 Rathenow
Fon: 0 33 85 - 51 64 73

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Lebens-, Alters- und Behindertenhilfe e.V. Havelland.

Mein Beitrag beträgt monatlich 3,00 EUR.

Ich zahle: halbjährlich __ jährlich __ bar __ Überweisung __ Abbuchung __

Name, Vorname bzw. Firma:
Geboren am:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:

Ich werde förderndes Mitglied, mein Betrag beträgt monatlich: _________ EUR.

Datum: ___________________ Unterschrift: ____________________________

Nur bei Abbuchung auszufüllen:

Name, Vorname bzw. Firma:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
Einzugsermächtigung:
Ich bitte um widerruflichen Abruf von meinem nachstehenden Konto:
BLZ:
Geldinstitut:
Mein Beitrag beträgt monatlich:
Ich zahle jährlich:
Ich zahle halbjährlich:
Ich zahle monatlich:
Abrufbeginn Monat:
Name, Vorname:
Unterschrift: