Landkreis Havelland
Platz der Freiheit 1
14712 Rathenow
Antrag auf Fahrkostenregelung für außergewöhnlich Gehbehinderte und Gleichgestellte *
Name
Vorname
PLZ/Ort
Straße
Telefon
Fax
Akz. des Schwerbehindertenausweises
Gültig bis:
Merkzeichen:
ja
nein
Erhielten Sie eine PKW-Finanzierung aus öffentlichen Mitteln?
Erhielten Sie eine KFZ-Steuermäßigung?
Haben Sie eine Wertmarke käuflich erworben?
Ist eine kostenlose Wertmarke vorhanden?
Stehen der Nutzung der Wertmarke behinderungsbedingte Gründe entgegen? Bitte eine kurze Begründung.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts Wesentliches verschwiegen habe.
Eventuell während des Bewilligungszeitraumes auftretende Änderungen (z.B. der Erwerb einer Wertmarke, Steuerermäßigung, Änderung des Merkzeichens) teile ich umgehend mit. Ich wurde darauf hingewiesen, dass Fahrten in der Zuständigkeit anderer Kostenträger ausgeschlossen sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich der Landkreis Havelland als Zuwendungsgeber das Recht vorbehält, meine Angaben prüfen zu lassen.
Datum:
Unterschrift:
* Die Leistung ist auch Personen zu bewilligen, denen aus anderen Behinderungsgründen (z.B. Klaustrophobie oder äußerer Erscheinungsbilder) nicht zuzumuten ist, im öffentlichen Personen- Nahverkehr befördert zu werden. In diesem Fall muss eine amtsärztliche Stellungnahme vorliegen.